Herbalife Gezondheidsenquête

Gezondheidsenquête

Gefeliciteerd dat u de beslissing hebt genomen om uw gezondheid en vitaliteit te willen verbeteren en iets aan uw overgewicht te willen gaan doen. Indien u echt gemotiveerd bent om te gaan afslanken en daarna ook uw gewicht wilt blijven beheersen, dan zijn wij bereid om u te begeleiden en u hierbij te helpen.

Met behulp van onderstaande vragenlijst kunnen wij u beter van dienst zijn bij het behalen van uw doelstellingen. Alle informatie die u ons geeft zal ook vertrouwelijk worden behandeld. Binnen 48 uur zullen wij contact met u opnemen om een voedingsprogramma op maat voor u samen te stellen.

* verplichte velden

Voornaam:*

Achternaam:*

Adres:*

Postcode + Woonplaats:*

E-mail adres:*

Telefoonnummer of mobiel*

Best bereikbaar :

Leeftijd :

Lengte :

Gewicht :

Duid de plaats aan waar u de meeste vetophoping hebt:

Onderaan Het vet bevindt zich in de heupen en de dijen.	Bovenaan Het vet bevindt zich in het gezicht, nek, borst en in de taille.	Proportioneel Het vet verdeelt zich over de boven en onderkant van het lichaam.